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子宫腺肌症

发布时间:2019-05-03 浏览次数: 154

患者,女,41 岁,未婚未育,建筑设计师。初诊时间:2017 年 3 月 8 日。主诉:经行腹痛 28 年伴子宫迅速增大 1 年。病史:从初潮月经即痛经,月经来潮时小腹剧烈疼痛,甚至恶心呕吐,服用止痛片尚能缓解,痛经逐年加重,发作时疼痛难忍,放射至腰骶椎,伴肛门坠胀,里急后重。近 1 年来腹痛从排卵后即开始,伴第5 胸椎至腰骶部疼痛,持续至月经期结束。月经期勉强坚持工作必须服用复方对乙酰氨基酚片,每 4 小时1 次,每次 2 片。素来月经量多、色紫暗,有血块;初潮月经 13 岁,平时月经周期准,为 28-29 d,月经期 3-6 d。2013 年 11 月因剧烈痛经和肛门坠胀,曾在浙江大学附属妇产科医院就诊,妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈(-),有轻触痛,后穹隆见紫蓝色小结节,抬举痛(+),子宫后位、增大如孕 50 d 大小,质地偏硬,表面高低不平,活动度差,宫体压痛(+),双侧附件(-)。直肠 B 超示:子宫后位,如孕 50 余天大,内膜厚 0.3 cm,后壁肌层明显增厚,回声不均,血流较丰富;双卵巢正常大,回声无殊。临床诊断为“子宫腺肌病”。予以假孕疗法 6 个月,造成人工绝经[1]。停经时疼痛减轻,停药后痛经依旧。患者也用过中药治疗,无明显好转,而且子宫不断增大。2016 年 2 月 15 日直肠 B 超示:子宫后位,如孕 2 月余大小,内膜厚 0.2 cm,后壁肌层明显增厚,回声不均,血流较丰富;右卵巢正常大,回声无殊。2017 年 2 月 8 日 B 超示:子宫前位,如孕 3 月大,内膜厚 0.21 cm,后壁肌层明显增厚,回声不均,血流较丰富。由于 1 年内子宫增大迅速,患者又不愿意手术治疗,遂来我院针灸科就诊。刻下症:月经未净,腹痛高潮刚过,下腹隐痛,肛门坠胀,面色萎黄,皮肤粗糙、毛孔粗大、汗毛浓密,寡言少语,情绪低落,舌质暗,边有瘀点、苔薄,脉弦涩。月经史:13 岁月经初潮,6 d净,周期 28-30 d,量多,色暗红,夹有血块。末次月经 2017 年 3 月 2 日,痛经剧烈,甚至身体床上打滚抽患者,女,41 岁,未婚未育,建筑设计师。初诊时间:2017 年 3 月 8 日。主诉:经行腹痛 28 年伴子宫迅速增大 1 年。病史:从初潮月经即痛经,月经来潮时小腹剧烈疼痛,甚至恶心呕吐,服用止痛片尚能缓解,痛经逐年加重,发作时疼痛难忍,放射至腰骶椎,伴肛门坠胀,里急后重。近 1 年来腹痛从排卵后即开始,伴第5 胸椎至腰骶部疼痛,持续至月经期结束。月经期勉强坚持工作必须服用复方对乙酰氨基酚片,每 4 小时1 次,每次2片。素来月经量多、色紫暗,有血块;初潮月经 13 岁,平时月经周期准,为 28-29d,月经期3-6d。2013 年 11 月因剧烈痛经和肛门坠胀,曾在浙江大学附属妇产科医院就诊,妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈(-),有轻触痛,后穹隆见紫蓝色小结节,抬举痛(+),子宫后位、增大如孕 50 d 大小,质地偏硬,表面高低不平,活动度差,宫体压痛(+),双侧附件(-)。直肠 B 超示:子宫后位,如孕50余天大,内膜厚0.3cm,后壁肌层明显增厚,回声不均,血流较丰富;双卵巢正常大,回声无殊。临床诊断为“子宫腺肌病”。予以假 孕疗法 6个月,造成人工绝经1]。停经时疼痛减轻,停药后痛经依旧。患者也用过中药治疗,无明显好转,而 且子宫不断增大。2016 年 2 月 15 日直肠 B 超示:子宫后位,如孕 2 月余大小,内膜厚0.2cm,后壁肌层明显增厚,回声不均,血流较丰富;右卵巢正常大,回声无殊。2017年2月8日 B 超示:子宫前位,如孕 3 月大,内膜厚 0.21 cm,后壁肌层明显增厚,回声不均,血流较丰富。由于 1 年内子宫增大迅速,患者又不愿意手术治疗,遂来我院针灸科就诊。刻下症:月经未净,腹痛高潮刚过,下腹隐痛,肛门坠胀,面色萎黄,皮肤粗糙、毛孔粗大、汗毛浓密,寡言少语,情绪低落,舌质暗,边有瘀点、苔薄,脉弦涩。月经史:13 岁月经初潮,6d净,周期 28-30 d,量多,色暗红,夹有血块。末次月经 2017 年 3 月 2 日,痛经剧烈,甚至身体床上打滚抽9月18日B超示:子宫大小8.11 cm×8.83 cm,与治疗前子宫大小7.38 cm×9.49 cm 对比,子宫未见增大;末次月经 2017 年 9 月 5 日,经量正常,血块减少,轻微腹痛,不需要服用止痛片,面色润泽,皮肤较光滑有弹性,舌质淡红,无明显瘀斑,脉沉细。针灸按上述治法改每周1 次,继续治疗 1 个周期以巩固疗效。10 月与 11 月连续 2 个月随访,月经期和排卵后期都未出现明显腹痛及胸腰骶椎部疼痛,能正常工作。11 月阴道 B 超复查,子宫体积有所减小,子宫大小 7.90 cm×6.46 cm。

按语:本病案是比较典型的子宫腺肌症剧烈痛经伴子宫快速增大。从起病到就诊时已经发病 28 年,一直采用保守治疗,如雄激素治疗、假孕疗法、中草药等。2016 年 2 月至 2017 年 1 月期间,鉴于子宫迅速增大,手术指征已经非常明确,但是患者由于未婚未育,继续寻求其他替代疗法。 从西医病理分析来看,该病的本质是子宫内膜弥漫地入侵子宫肌壁引起该处的平滑肌细胞极度增生,形成肿块和瘤体。患者的主要症状是由于子宫体积增大导致月经前和月经期内膜充血、水肿及出血,位于致密肌层中的月经经血储留于小囊腔内压力剧增,刺激周围平滑肌,使之产生痉挛性收缩,导致剧烈腹痛。因该患者子宫后倾后屈,增大的子宫与盆腔以及周围组织器官发生粘连机化导致盆腔慢性炎性反应、直肠子宫凹陷水肿粘连等,均可导致炎性神经递质释放,疼痛向后背传导。每个月的月经来潮,使子宫肌壁层积聚的瘀血越来越多,肿块也不断生长,使得此病治疗周期长,肿块增长难以抑制。从中医角度分析,考虑到该患者经过多年中西药物治疗,胃气伤害较大,以致脾胃中土大虚,生化无源。患者气虚血亏日久而致气滞血瘀加重,癥瘕增大较快,气虚血瘀是其因一。再由于瘀血无力排出,经期腹痛剧烈,且因气血亏虚,导致督脉失养,经脉失荣,故在月经中期排卵后阴阳相交之际督脉空虚更甚,因虚而痛;长期痛经反复发作,饮食起居失常,最易损伤脾土,以致中土不足,运化无力,痰湿停滞,土虚木克,肝木乘之,使气滞不行,肝旺脾虚,气滞血瘀痰凝是其因二。针刺治疗原则首先是祛瘀不伤正,活血不耗阴;其次是止痛不损气,摄血不留瘀。因此具体治疗方法需要另辟蹊径。对于本病的治疗在月经周期的第 5-14 天,主取脐针疗法“脐内八卦全息图”(见图 4)的艮位和兑位。从易医角度看子宫腺肌病,子宫属于生殖系统,故其本位在坎位。肿瘤的本位在艮位,故取艮位;而易医学的治疗原则之一 是“趋吉避凶相生格”2]。为了形成艮土生兑金、兑金生坎水的相生格局,就要取“山泽通气”加坎,除了打通子宫内膜脱落外排的通道,缩小子宫腺 肌瘤,还必须兼顾肾气,使祛瘀不伤正,行气不耗气。月经周期第 15-28 天加用水火既济法,即针刺坎、离位,使针柄相连解决任脉在脐不通的 状态。这不但使心肾相交、水火相济,还可以使之与督脉相通,壮阳补督,改善督脉空虚状态,使任督精血充盈,经气通调,从而减轻后背中央部位即沿胸椎至腰骶椎的虚痛。月经周期第 1-3 天,加用曲泉、内庭、三阴交主要是防止“山泽通气”法增大原本已经比较多的月经量。曲泉为肝经五输穴中合穴,内庭为胃经荥穴,三阴交为肝脾肾足三阴经的交会穴,故此 3 穴合用能清热摄血、行瘀止痛。中脘、下脘、气海、中极、右水道、足三里、丰隆、公孙、三阴交,主要加强对该期胸椎疼痛及下腹痛的镇痛作用,兼以软坚消积。中脘、下脘穴有理中焦、调节气机升降的作用;气海为气之海,针刺可以推动气行,气行则血行,行气以活血,通则不痛;中极穴位于任脉,较关元穴离子宫、直肠窝更近,可以更好地运针使气至病所,且又为膀胱的募穴,膀胱之气所聚,有加强培肾固本的作用。诸穴合用则可以起到固本理气、化瘀止痛之功。选取右水道穴既有调经作用,还合于脐针“大无外,小无内”原则,右水道方位落在腹壁右下方,在脐壁艮位的延伸方向,用右水道除了可以行下中焦之气,还可加强艮位的力量,更好地进行“山泽损”,控制子宫腺肌瘤的发育生长。足三里、丰隆、公孙、三阴交等穴配伍主要作用是健脾理气、化痰消癥。

参考文献

[1]曹泽毅.中华妇产科学M.北京:人民卫生出版社,2005:1498-1506. 

[2]齐永.脐针入门M.北京:人民卫生出版社,2016.